FAC SIMILE DOMANDA

Al DIRIGENTE UFFICIO SCOLASTICO DI ………………. (indicare ROVIGO , TREVISO oppure VERONA)

__l__ sottoscritt__ _________________________________________________________, nat __ a __________________________________, il _____________ e residente a _________________________ in via/Piazza _______________________________________

CHIEDE

Di essere ammess__ alla procedura concorsuale di selezione finalizzata al conferimento, con effetto dall’1.09.2010, dell’incarico a tempo indeterminato di Coordinatore Provinciale di Educazione Fisica e Sportiva presso l’Ufficio Scolastico provinciale di …………………………………………

A tal fine dichiara, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui al D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, di possedere i requisiti di partecipazione e in particolare:

· Di essere docente di Educazione Fisica, titolare nella provincia prescelta,in servizio presso ______________________________________________________________;

· Di possedere n. _____ anni di ruolo con nomina a tempo indeterminato (almeno 5 compreso l’a.s. 2009/2010);

· Di essere in possesso dei requisiti generali di accesso a pubblici concorsi previsti dalla normativa vigente;

· Di non avere procedimenti penali pendenti

· Ovvero

· Di avere i seguenti procedimenti penali pendenti _______________________________

· Di non avere riportato condanne penali;

· Ovvero

· Di aver riportato le seguenti condanne penali __________________________________

· Di non aver riportato sanzioni disciplinari;

· Ovvero

· Di aver riportato le seguenti sanzioni disciplinari _______________________________

Dichiara, inoltre:

• Di possedere i seguenti titoli valutabili (Vedi tabella All. 1):

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________

Allega la seguente documentazione:

1) ________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________________

_l__ sottoscritt__, ai sensi della Legge 675 del 31.12.1996, autorizza l’Amministrazione ad utilizzare i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali e necessari per l’espletamento della procedura concorsuale di cui alla presente domanda.

________________, li ___________________

Firma

Recapito (telefono, e-mail) per eventuali comunicazioni:

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